临终关怀知情同意书模板.docx

临终关怀知情同意书模板

【告知方】：_______（医疗机构全称）临终关怀（安宁疗护）中心/科，医疗机构执业许可证编号：________，执业地址：________，本机构临终关怀服务项目已通过属地卫生健康行政部门备案，服务规范符合《中华人民共和国医师法》《护士条例》《安宁疗护实践指南（试行）》《医疗机构管理条例》等法律法规及行业规范要求，服务方案经本机构伦理委员会审查通过，伦理审查编号：________。

【患者基本信息】：姓名_______性别_______年龄_______身份证号________病历号________常住地址：________主要照料人姓名：________