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急诊急救护理不良事件管理护理查房

一、查房背景与目的

急诊科作为医院医疗救治的“前哨”和“先锋”，具有病情危急、不可预见性高、工作节奏快、护患沟通时间短等特点。在这一高风险、高压力的环境下，护理安全是医疗质量的生命线。然而，急救过程中的护理不良事件仍时有发生，这不仅可能影响患者的预后，甚至威胁患者生命安全，同时也对护理人员的职业心理造成巨大冲击。本次护理查房旨在通过对一例典型的急诊急救护理不良事件进行深度剖析，运用根本原因分析法（RCA），还原事件真相，查找系统漏洞，优化急救流程，强化护理人员的风险防范意识和应急处置能力，从而构建更加安全、高效的急诊护理服务体系。

本次查房的核心目的包括：第一，还原事件发生的全过程，评估护理人员在急救各环节的操作规范性与应变能力；第二，从制度、流程、环境、人员、设备等多维度分析事件发生的根本原因，避免归因于个人；第三，探讨急诊急救过程中常见的风险点及识别方法；第四，制定切实可行的整改措施，落实PDCA循环管理，防止同类事件再次发生；第五，关注护理人员的心理状态，探讨“第二受害者”的支持策略。

二、案例详细汇报

本次查房选取的案例为“一例急性心肌梗死患者抢救过程中给药错误的不良事件”。

1.患者基本信息

患者，男性，68岁，因“突发胸痛伴大汗淋漓1小时”由家属120送入急诊科。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无药物过敏史。入院时查体：T