自愿打胎委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因个人健康原因，需在指定医疗机构完成自愿人工流产手术。委托事项具体包括：

（2）代为与医疗机构沟通确认手术时间及术前准备工作；

（3）代为缴纳手术相关费用及医保报销手续；

（4）代为领取术后康复指导材料及药品。

2.委托方确认上述事项已充分了解，并授权受托方以委托方名义全权处理。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为办理前述委托事项，不得擅自变更委托内容或超出权限范围行事。

2.委托期限：自本委托书签署之日起