脾胃科中医病历范文.docxVIP

脾胃科中医病历范文

一、病例资料

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]

民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]联系电话：[预留电话栏]

就诊时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

发病节气：[当时节气]

主诉

胃脘部胀痛反复发作[具体时长，如：三载]，加重[具体时长，如：一周]，伴嗳气、嘈杂。

现病史

患者缘于[具体时间，如：三年前]无明显诱因出现胃脘部胀痛，呈持续性，进食后稍有缓解，伴嗳气，偶有嘈杂感，无明显反酸、烧心，无恶心呕吐。曾于当地医院就诊，行胃镜检查示“慢性非萎缩性胃炎”，予西药口服（具体药物及剂量不详）后症状缓解。此后症状时好时坏，每因情志不遂、饮食不慎或劳累后诱发或加重。

近一周来，因工作压力较大，上述症状再次加重，胃脘胀痛明显，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口干口苦，纳食减少，眠差多梦，大便干结，2-3日一行，小便调。为求进一步中医药治疗，今日来我院脾胃科门诊就诊。

刻下症见：胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，口干口苦，纳呆，眠差，大便干结，小便调。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、