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中医病历书写规范与实施指南（最新版）

第一章总则

一、制定目的与适用范围

1.为进一步规范各级各类医疗机构中医病历书写行为，提升中医医疗服务质量，保障医疗安全，充分体现中医药诊疗特色，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）相关要求，制定本实施指南。

2.本指南适用于全国所有开展中医诊疗服务的医疗机构，包括中医医院、中西医结合医院、综合医院中医科、中医门诊部、中医诊所、基层医疗卫生机构中医馆等场所。所有从事中医临床诊疗活动的执业医师、执业助理医师、中医规范化培训学员、中医类别乡村医生，开展中医相关诊疗服务时均需严格遵守本指南要求。

3.本指南所指中医病历，是指医务人员在中医诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历全部内容，所有病历记录均需完整体现中医辨证论治核心思路。

二、病历书写基本原则

1.客观真实原则。中医病历所有内容必须完全反映患者实际病情和诊疗过程，不得虚构、编造诊疗信息，不得随意篡改患者主诉、病史内容，所有记录内容均需有对应的临床诊疗行为作为支撑。

2.规范准确原则。病历书写需使用统一的中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语，不得随意自创病名、证候名，中医诊断表述要符合《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T00