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学生走读安全责任书

甲方：[学校全称]

法定代表人/委托经办人：[姓名]

联系电话：[办公电话]

通讯地址：[学校详细地址]

乙方：走读学生姓名：[学生姓名]

身份证号：[学生身份证号码]

所在年级：[X年级]班级：[X班]学号：[学生学号]

丙方：学生法定监护人：[监护人姓名]

身份证号：[监护人身份证号码]

联系电话：[监护人常用手机号]

家庭住址：[走读实际居住详细地址]

与学生关系：[父子/母子/其他法定监护关系]

为进一步规范走读学生管理，明确各方安全责任，保障走读学生人身、财产安全及正常的教育教学秩序，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国民法典》《中小学幼儿园安全管理办法》《学生伤害事故处理办法》等法律法规及教育行政部门相关规定，结合学校实际管理要求，甲、乙、丙三方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本责任书，各方共同严格遵守。

一、走读资格认定及申请要求

1.走读适用范围：走读仅适用于实际居住地址在学校周边[X]公里范围内、上下学通行条件安全、且监护人具备全程接送或日常安全监管能力的学生。存在以下情形之一的，不得申请走读：

（1）实际居住地址距离学校超过[X]公里，或上下学路线需途径无交通信号灯的主干道、铁路道口、地质灾害高发区、水域危险区、治安复杂区域的；

（2）监护人无固定接送能力，学生需独自上下学且不满12周岁的；