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慢性病患者健康管理服务规范

一、总则

（一）目的与意义

为积极应对当前社会面临的慢性病挑战，规范慢性病患者健康管理服务行为，提升服务质量与效率，保障慢性病患者获得连续、综合、个性化的健康照护，延缓疾病进展，减少并发症发生，提高患者生存质量，减轻家庭与社会负担，特制定本规范。本规范旨在为各级各类医疗卫生机构及相关健康管理服务提供者提供统一的服务标准与操作指引。

（二）定义

本规范所称慢性病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的，起病隐匿、病程长、病情迁延不愈，且缺乏明确传染性生物病因的疾病。慢性病患者健康管理服务，则是指由专业机构及人员为慢性病患者提供的，涵盖预防、筛查、诊断、治疗、监测、康复、健康教育及心理支持等多个环节的系统性健康服务。

（三）基本原则

1.以人为本，全程管理：以患者健康需求为核心，提供从疾病预防到终末期关怀的全周期、连续性健康管理服务。

2.循证实践，规范诊疗：依据当前最新的医学证据、临床指南及相关政策法规，开展科学、规范的健康管理与医疗干预。

3.个体化与综合性相结合：充分考虑患者的个体差异（如年龄、性别、生活方式、合并症、心理状态等），制定个性化管理方案，并整合生理、心理、社会等多层面干预措施。

4.多学科协作，团队服务：鼓励医生、护士、药师、营养师、康复治疗师、健康管理师、社工等多学科