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2025年保险行业核保部专员保险核保规则手册

第1章总则

1.1目的与适用范围

保险核保规则手册的制定，旨在为核保部专员提供一套系统化、标准化的操作指南。当一笔保单提交至核保环节时，专员需要依据本手册中的规则进行风险评估与决策。手册的适用范围涵盖所有个人及团体保险产品，包括但不限于寿险、健康险、意外险和财产险。特殊险种或新型产品，如高净值客户保险、网络安全保险等，需在遵循本手册基本原则的前提下，由高级核保师结合专项条款另行审核。若市场环境或监管政策发生重大变化，手册将及时更新，确保持续适用性。

1.2依据的法律法规

本手册的制定，严格遵循《中华人民共和国保险法》《保险法实施条例》等相关国家法律。省级以上保险监督管理机构发布的规范性文件，如《关于规范人身保险产品销售的指导意见》（保监发〔2023〕15号），亦作为重要参考依据。在具体操作中，专员需特别关注《健康保险管理办法》中关于如实告知义务的规定，以及《保险消费者权益保护法》对信息披露的要求。例如，某地保监局曾发文明确，对于特定慢性病（如II型糖尿病）的核保，必须严格审查医疗诊断证明，这些具体要求已融入本手册的条款细节中。

1.3基本原则

核保工作必须坚持风险匹配原则。即保险产品的保障范围与被保险人的实际风险等级应保持一致。实践中，这意味着对于高风险职业者（如矿工，职业风险等级通常为4级），其寿险保额需控制在监管机构