视网膜脱离复位术知情同意书.docx

视网膜脱离复位术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____民族：____身份证号：________________________病案号：__________床号：____眼别：□左眼□右眼□双眼过敏史：________________________基础疾病：□无□高血压□糖尿病□心脏病□其他：__________本次诊断：□孔源性视网膜脱离□牵拉性视网膜脱离□渗出性视网膜脱离视网膜脱离范围：____个象限裂孔数量：____个裂孔位置：________是否累及黄斑：□是□否脱离病程：____天

基于您目前的眼部病情，经我