手术知情同意书模板.docx

手术知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁病案号：__________

科室：__________床号：____联系地址：________________________

术前初步诊断：1.____________________；2.____________________

拟实施手术名称：____________________拟行手术日期：____年____月____日

拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉□其他：____

一、术前诊断及评估说明

1.诊断依据：医护人员已结合患者现病史、既往史、体格检查、辅助