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医疗行业医务科医师诊疗记录书写规范手册（执行版）

1.总则

1.1目的

诊疗记录是医疗质量管理的核心载体。医师需将患者病情、诊疗过程、用药情况等关键信息客观、准确、完整地记录在案，为临床决策、疗效评估、医疗纠纷处理提供依据。规范书写不仅能提升医疗文书质量，更能保障患者安全，降低法律风险。例如，一项针对三甲医院医疗文书的调研显示，超过60%的纠纷源于记录缺失或表述不清。本手册旨在统一记录标准，避免因格式不一导致的理解偏差，最终实现诊疗行为的可追溯与可核查。

1.2适用范围

本规范适用于全国各级医疗机构内所有参与临床诊疗的医师，包括但不限于：

-职业医师及执业助理医师

-住院医师规范化培训学员

-专科医师及会诊医师

-疑难病症多学科诊疗团队（MDT）成员

记录载体涵盖纸质病历、电子病历系统及移动医疗终端等所有形式。特别值得注意的是，急诊抢救记录需遵循“即时性优先、要素完整”原则，病情变化应每30分钟更新一次；而常规门诊记录则要求在接诊后4小时内完成归档。

1.3术语定义

为消除歧义，特此明确以下核心概念：

-现病史：需按时间顺序描述发病经过，包含“起病时间-部位-性质-诱因-诊疗经过-症状演变”六要素，时长超过1个月的需注明慢性病史。

-体格检查：必须使用标准化术语，如“体温36.5℃（口温）”“心率75次/分（听诊）”等，数值单