再生医学软骨修复治疗知情同意书.docx

再生医学软骨修复治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________

门诊/住院号：__________联系地址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

临床诊断：________________________软骨缺损部位：□左膝□右膝□左踝□右踝□左肩□右肩□其他：________

软骨缺损Outerbridge分级：□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级缺损面积：____cm2合并损伤：□半月板损伤□交叉韧带损伤□滑膜