基层医疗机构慢病管理服务规范实用指南.pdfVIP

基层医疗机构慢病管理服务规范

期预警从治疗到预防慢病并发症是致残致死的主要原因基层需承担早期筛查早期干预责任常见并发症筛查规范高血压每半年查肾功能尿常规每年查心电图眼底检查糖尿病每个月查糖化血红蛋白控制目标每半年查尿微量白蛋白每年查周围神经病变g尼龙丝测足部感觉眼底检查

引言

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是我国居民健康的“头

号威胁”——据《中国慢性病防治中长期规划（____年）》数据，

我国18岁及以上人群高血压患病率达27.5%，糖尿病患病率达

11.9%，慢病导致的死亡占总死亡的88%，疾病负担占总疾病负担

的70%以上。作为医疗卫生服务体系的“网底”，基层医疗机构（社

区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）是慢病管理的“第一

责人每查随访记录档案完整性季度考核区县卫健局现场检查数据核对随机抽份档案查规范管理率年度评估市卫健局结合季度结果患者满意度上级反馈综合评价持续改进PDCA循环用PDCA计划执行检查处理解决真问题计划P找问题如高血压控制率因依从性差执行D提措

战场”，其服务的规范性直接决定了慢病防控的实效。

然而，当前部分基层机构存在筛查不精准、随访不规范、用药

指导不到位、双向转诊不闭环等问题，亟