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智齿拔除术手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________就诊科室：口腔颌面外科门诊号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________

拟拔除智齿位置：□右上颌第三磨牙（18）□左上颌第三磨牙（28）□右下颌第三磨牙（48）□左下颌第三磨牙（38）

阻生类型：□垂直阻生□水平阻生□近中阻生□远中阻生□倒置阻生□颊向阻生□舌向阻生□完全骨埋伏阻生□部分骨埋伏阻生□软组织阻生□其他：________________________

术前诊断：□智齿冠周炎（慢性/急性）□智齿龋坏□智齿阻生伴第二磨牙远中龋坏/牙槽骨吸收□正畸治疗需要□无对颌牙伴智齿伸长□智齿含牙囊肿□预防性拔除（备孕/其他）：________________________

术前相关检查：□口腔全景片□口腔锥形束CT（CBCT）检查编号：__________结果已告知患者/家属：□是□否

本次告知严格遵循《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《口腔颌面外科诊疗操作规范》等法律法规及行业标准制定，接诊医师已结合患者的个体病情、术前检查结果，使用通俗易懂的语言对以下所有内容进行充分告知，不存在