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居家慢病康复知晓问卷

您好，本次问卷旨在了解居家慢病群体的康复知识知晓水平、实际操作能力及服务需求，所有信息严格保密，仅用于优化公共卫生慢病康复服务供给，不会对外泄露任何个人隐私。问卷填写时长约12-15分钟，请您根据自身实际情况如实选择，感谢您的配合。

第一部分基本情况调查

1.您的年龄：

□18-44岁□45-59岁□60-74岁□75岁及以上

2.您的性别：

□男□女□不愿透露

3.您的居住状态：

□独自居家居住□与配偶/伴侣共同居家居住□与子女/孙辈共同居家居住□与其他亲属共同居家居住□其他____

4.您目前确诊的慢性疾病类型（可多选）：

□原发性高血压□2型糖