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镇静镇痛知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______病案号/门诊号：__________

科室：__________床号：______诊断：____________________________________

拟实施诊疗/操作名称：____________________________________拟定镇静镇痛等级：□轻度镇静□中度镇静□深度镇静□全身麻醉下镇静镇痛

法定监护人姓名：__________与患者关系：__________有效身份证件号码：________________________

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________有效身份证件号码：________________________

联系地址：____________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

我是负责本次诊疗操作的麻醉/镇痛专科医师，现就本次诊疗过程中需要实施的镇静镇痛相关事宜，向您（患者本人/法定监护人/授权委托人，以下统称“患方”）履行法定告知义务，您有权知晓本次镇静镇痛的所有相关信息，并就任何疑问向医师提出咨询，医师将为您作出客观、明确的解答，您也可以根据自身意愿选择是否接受本次镇静镇痛方案。