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中学生健康生活方式问卷

基本信息

请根据你的实际情况，在符合的选项后打“√”，或在横线处填写对应内容：

1.你的性别：

□男□女

2.你所在的年级：

□七年级□八年级□九年级□高一年级□高二年级□高三

3.你的身高：____cm你的体重：____kg

4.你是否患有确诊的慢性疾病（如过敏性鼻炎、哮喘、慢性胃炎、甲状腺疾病等）：

□是，请写明疾病名称____□否

5.你是否有食物/药物过敏史：

□是，请写明过敏原____□否

一、饮食行为与营养习惯

请根据你过去一个月的实际情况，选择最符合你情况的选项：

1.你平均每天吃早餐的频率是？

A.每天都吃B.每周4-5天C.每周2-3天D.几乎不吃

2.你的早餐通常包含哪几类食物（可多选）：

A.谷薯类（面包、馒头、粥、面条等）B.蛋奶类（鸡蛋、牛奶、酸奶等）C.蔬菜水果类D.油炸/腌制类（油条、咸菜、手抓饼等）E.几乎不吃早餐

3.你平均每天吃正餐（早/中/晚）的规律是？

A.定时定量，三餐基本在固定时间吃完，食量稳定B.基本定时，食量偶尔波动C.从不定时，饿了才吃，食量时多时少D.经常不吃其中1-2餐

4.你平均每天摄入的蔬菜水果总量大概是？

A.500g以上（约相当于2个拳头的蔬菜+1个拳头的水果）B.300-500gC.