院内转运知情同意书模板.docx

院内转运知情同意书模板

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁门诊/住院号：__________床号：____科室：__________临床诊断：________________________________________________________________

本次转运目的：□完成影像学检查（□CT平扫/增强□MRI平扫/增强□DSA检查□X线检查□超声检查□核医学检查□其他：__________）□完成特殊实验室检查（□PET-CT□脑电图□肌电图□肺功能□其他：__________）□接受专科治疗（□介入治疗