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支架置入知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：__________床号：__________住院号：__________身份证号：________________________

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟实施操作名称：□冠状动脉支架置入术□颈动脉支架置入术□颅内动脉支架置入术□椎动脉支架置入术□下肢动脉支架置入术□肾动脉支架置入术□主动脉支架置入术□食管支架置入术□胆道支架置入术□其他：________________________

操作预计时间：______年______月______日（□急诊□择期）

麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉镇静麻醉□全身麻醉□其他：__________

为保障您的知情权、选择权，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规规定，医务人员就您本次拟实施的支架置入操作相关信息向您充分告知，您有权在充分了解相关信息的基础上自主选择是否接受该操作。本次操作由具有相应资质的医务人员实施，操作前医务人员已对您的病情、身体状态、适应症、禁忌症进行了全面评估