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中医科患者知情同意书

医院名称：________________________

科室名称：中医科

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：________________________住址：________________________________

诊断：________________________________________________________________

告知医师签名：__________告知日期：______年____月____日____时____分

一、诊疗方案告知

您因[主诉/诊断]前来我院中医科就诊，经接诊医师初步评估，现向您告知拟采用的诊疗方案，您有权知晓方案的具体内容、潜在风险及替代选择，可结合自身情况自主决定是否接受相关诊疗。

1.中医辨证论治

医师将结合您的症状、舌象、脉象（部分特殊患者需结合腹诊、经络诊察结果），按照中医理法方药原则开具个体化处方，包括但不限于以下类别：

中药饮片：单剂重量误差控制在±5%以内，符合《中华人民共和国药典》2025版炮制规范；常规用法为水煎服，每日1剂，分2~3次温服，特殊煎法（先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）将在处方上明确标注，依从性符合要求的情况下，同类疾病辨证准确的临床有效率约为78.3%~85.2%。

中成药：所选