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中期妊娠引产术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：____岁住院号：__________身份证号：________________________户籍地址：________________________现居住地址：________________________紧急联系人姓名：__________与本人关系：__________

妊娠情况：末次月经______年____月____日，本次妊娠孕周：____周+____天，孕次：____产次：____流产次：____既往剖宫产史：□是□否，剖宫产次数：____次，末次剖宫产时间：______年____月，既往子宫手术史：□是□否手术类型：________________________药物过敏史：□无□有过敏药物：________________________既往慢性病史：□无□有疾病名称：________________________本次引产原因：□胎儿异常（具体：________________________）□母体疾病不能继续妊娠（具体：________________________）□非意愿妊娠□其他：________________________

为充分保障患者的知情同意权，依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》