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镇静镇痛治疗知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________岁民族：__________

科室：__________住院号/门诊号：__________床号：__________联系地址：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行诊疗操作名称：____________________________________________________

拟定镇静镇痛方案：□轻度镇静□中度镇静（清醒镇静）□深度镇静□术后静脉镇痛□术后硬膜外镇痛□ICU长期镇静镇痛□其他：__________

医师已就我当前的病情、本次诊疗操作的必要性、实施镇静镇痛治疗的相关信息向我进行了充分告知，我已明晰自身身体状态，对医务人员告知的内容不存在疑问，现就相关知情内容确认如下：

一、镇静镇痛治疗基本说明及获益

镇静镇痛治疗是指通过静脉、口服、吸入、椎管内给药等途径，使用镇静、镇痛类药物，缓解患者诊疗过程中的疼痛、焦虑、恐惧情绪，降低机体应激反应，提升诊疗配合度的医疗技术，所有操作均由具备相应资质的医务人员按照中华医学会麻醉学分会《中国镇静镇痛诊疗指南（2023版）》相关规范实施，适用场景包括但不限于门诊/日间有创诊疗操作（