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病历质量评价标准.docxVIP

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  • 2026-08-11 发布于福建
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病历质量评价标准.docx

    全国三级综合医院病历质量

    评比活动

    病历质量评价原则

    卫生部医政司

    二00九年十月

    病历质量评价原则

    一、入院记录25分

    书写项目

    项目分值

    检查规定

    扣分原则

    ——文

    扣分分

    分值

    一般项目

    1

    一般项目写齐全、精确

    缺项或写错或不规范

    0.5/项

    主诉

    2

    1、简要扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

    主诉超过20个字、未能导出第一诊断

    2

    2、重要症状及持续时间，原则上不用诊断名称替代

    主诉不规范或用诊断替代，而在现病史中发既有症状的

    1

    现病史

    8

    1、现病史与主诉有关相符

    现病史与主诉不有关、不相符

    2

    2、起病时间与诱因。

    起病时间描述不精确或未写有无诱因

    1

    3、重要症状、体

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