无痛诊疗知情同意书模板.docx

无痛诊疗知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁体重：______kg

门诊号/住院号：__________身份证号：__________________________

联系方式：__________________________住址：________________________________

拟实施无痛诊疗项目：__________________________拟实施时间：______年______月______日

【授权委托人信息】（仅当患者无完全民事行为能力、无法自主签署文件时填写）

姓名：_________