院前急救知情同意书模板.docx

院前急救知情同意书模板

【基本信息采集栏】

患者姓名：___________性别：□男□女年龄：___________民族：___________

身份证件号码：___________________________户籍住址：_________________________________

呼救事发地址：_________________________________发病/受伤时间：______年____月____日____时____分

陪同人员姓名：___________与患者关系：___________身份证件号码：___________________________