中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书).docx

中医科康复针灸推拿理疗知情同意书(告知书)

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kg民族：__________

联系电话：________________身份证号：________________________

住址：____________________________________________________

临床诊断：________________________________________________

拟实施康复诊疗项目：□针灸治疗□推拿治疗□拔罐理疗□艾灸理疗□牵引理疗□