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(2026年)护理文书书写规范

第一篇

2026年全国各级医疗机构正式执行新版护理文书书写规范，该规范以国家卫健委2025年发布的《医疗机构护理质量管理核心指标（2025版）》《电子病历应用管理规范（2025修订版）》为依据，结合智慧护理发展现状和责任制整体护理的实践要求，在2018版基础上完成修订，核心定位从传统的“举证留档”转向“支撑诊疗决策、体现护理专业价值、保障患者安全”，整体要求更贴合当前临床护理工作实际，既简化了冗余记录要求，又填补了智慧护理场景下的规范空白。

新版护理文书书写的核心基本原则共四项，所有临床护士必须严格遵守。第一是真实准确原则，护理文书是病历的法定组成部分，所有记录必须与患者实际病情、护理处置完全一致，不得虚构、篡改内容，针对当前广泛应用的AI辅助生成护理记录场景，新版规范明确要求所有AI生成内容必须由管床责任护士逐一核对修改，修正不符合患者病情的表述、删除AI生成的冗余内容后，必须添加统一标识“[AI辅助生成，已人工审核]”，由护士签署本人有效电子签名，未审核的AI生成内容不得直接存入病历，谁审核谁签字谁负责，从制度层面规避AI内容“张冠李戴”“脱离实际”的问题。第二是客观及时原则，所有护理记录必须客观反映患者情况，记录患者主诉、症状时要原文还原表述，不得加入护士未经证实的主观判断，例如仅可记录“患者诉进食后胃部隐痛，VAS疼痛评分3分”，不得记录为“