殡仪馆遗体存放同意书.docxVIP

殡仪馆遗体存放同意书

编号：[___]殡存字第______号

签署地点：XX市XX殡仪馆业务办理大厅

签署时间：______年____月____日____时____分

一、双方主体信息确认

（一）殡仪服务提供方（以下简称“甲方”）

单位名称：___________________________

统一社会信用代码：___________________

法定代表人：_________职务：_________

住所地：XX省XX市XX区XX路XX号

业务联系电话：_________应急值守电话：_________

经办人姓名：_________工号：_________联系电话：_________

（二）逝者信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________岁

身份证号/其他有效身份证件号码：___________________________

户籍所在地：___________________________

常住地址：___________________________

死亡时间：______年____月____日____时____分

死亡地点：___________________________

死亡原因：□自然死亡（年老病故）□疾病死亡（医疗机构确诊）□意外死亡（交通事故/高处坠落/溺水/其他：_________）□涉