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2026年管道滑脱事件复盘护理方案

2026年3·12住院患者管道滑脱事件复盘护理方案

一、事件基本概况

本次复盘事件为2026年3月12日本院普外科发生的非计划性管道滑脱（UnplannedExtubation,UEX）事件，涉事患者为68岁胆囊癌根治术后男性，留置管道包括经口气管插管、腹腔引流管2根、胃管、颈内静脉置管（CVC）、导尿管共6类。事件发生于术后18小时，患者处于全麻苏醒期烦躁状态，值班护士为N1级低年资护士，当时正处理同病房另一患者术后出血应急事件，未对该患者采取有效约束及定时巡视。10分钟内患者先后将经口气管插管、胃管自行拔除，腹腔引流管脱出1根，经紧急抢救后患者生命体