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房颤卒中抗凝沟通同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

诊断：□非瓣膜性房颤□瓣膜性房颤（□风湿性二尖瓣狭窄□人工瓣膜置换术后□其他______）

房颤类型：□初发房颤□阵发性房颤（发作＜7天，可自行终止）□持续性房颤（发作＞7天，需药物/电复律终止）□长程持续性房颤（发作＞1年）□永久性房颤

合并基础疾病：□高血压□糖尿病□心肌梗死□心力衰竭□既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/栓塞病史□外周血管疾病□其他：__________

CHA?DS?-VASc评分：____分（得分计算标准：充血性心力衰竭/左心功能不全1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA/血栓栓塞病史2分、血管疾病1分、年龄65-74岁1分、女性1分，总分最高9分）

HAS-BLED评分：____分（得分计算标准：高血压1分、肝肾功能异常各1分、卒中1分、出血史1分、国际标准化比值（INR）波动1分、年龄≥65岁1分、药物/嗜酒各1分，总分最高9分）

二、房颤卒中风险及抗凝治疗的必要性说明

（一）房颤相关卒中的发病机制与危害

心房颤动（以下简称房颤）是临床最常见的持续性心律失常，发作时心房失去有效收缩功能，血液在左心房特别是左心耳部位流动速度显著减慢，甚至形成淤滞。根据《中国心房颤动诊断