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碘造影剂备选方案知情告知书

一、知情告知背景

本次拟为您开展的医学影像学检查/介入治疗需要向血管内注射含碘造影剂，以清晰显示病变部位的形态、血供特征，完成疾病诊断或治疗操作。按照《碘对比剂血管内应用临床应用中国专家共识（2021版）》《对比剂肾病预防中国专家共识》要求，医师已评估您存在碘造影剂使用高风险因素，包括但不限于：既往明确碘造影剂严重过敏史、严重甲状腺功能亢进未控制、严重肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m2未接受肾脏替代治疗）、既往使用碘造影剂后发生明确对比剂相关急性肾损伤等。为保障您的诊疗安全，我们为您制定了碘造影剂替代方案，现将替代方案的适用范围、操作流程、获益风险、费用情况等内容全面告知，请您及家属认真阅读，在充分理解的基础上自主选择并签署知情同意意见。

二、患者当前碘造影剂高风险评估结果

医师已通过病史采集、实验室检查完成您的风险分层，具体评估结果为：

□明确严重碘造影剂过敏史：既往使用碘造影剂后30分钟内发生过敏性休克、喉头水肿、严重支气管痉挛、低血压需要急救干预等严重不良反应，该类人群再次使用碘造影剂发生严重过敏反应的风险高达18%~35%，远高于普通人群0.04%的严重过敏反应发生率；

□未控制的严重甲状腺功能亢进：您当前血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平仍高于正常参考范围，促甲状腺激素（TSH）