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护理文书书写规范及要求

一、护理文书书写基本要求

（一）基本原则

1.客观真实：所有记录内容必须以实际观察到的患者病情变化、护理操作执行情况、沟通告知内容为依据，严禁主观臆断、虚构内容，禁止为掩盖工作疏漏事后补记、篡改记录。患者主诉需原文记录，不得随意增减修饰，例如患者表述“晚上躺下就喘，坐起来能好点”，需如实记录，不得简化为“夜间呼吸困难”。

2.准确及时：记录时间需精确到分钟，急救处置、病情突变、特殊用药等关键事件必须在处置结束后30分钟内完成记录；常规护理记录按照护理级别要求完成，特级护理每小时记录1次，一级护理每日至少记录1次，二级护理每3日至少记录1次，三级护理每7日至少记录1次，病情变化随时记录。因紧急抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”，注明抢救完成时间和补记时间。

3.完整规范：护理文书所有项目需填写齐全，无空项、漏项，每页文书需填写患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等核心身份信息，记录者签署全名，字迹清晰可辨，无错别字。采用法定计量单位，例如身高用cm、体重用kg、体温用℃、出入量用ml、用药剂量用g/mg/μg等，不得使用“少许”“少量”“约”等模糊表述。

4.可追溯性：所有护理操作、病情评估、告知内容需明确记录执行时间、执行者、内容及效果，例如记录“2024-05-2014:30遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，患者