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互联网线上诊疗知情同意书

医疗机构名称：[填写开展线上诊疗的医疗机构全称]

医疗机构执业许可证登记号：[填写对应登记号]

线上诊疗服务平台名称：[填写官方认证的服务平台全称]

服务资质说明：本机构已取得《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包含[列出实际开展线上诊疗的科目，如内科、外科、妇产科、儿科等]，参与线上诊疗的医师均具备相应专业中级及以上技术职务任职资格，且拥有3年以上独立临床工作经验，均在本机构及属地卫生健康行政部门完成线上诊疗执业备案，资质合法有效。

为保障您的合法权益，充分知晓互联网线上诊疗的服务边界、潜在风险及权责划分，请您在接受服务前仔细阅读本同意书全部内容，确保理解所有条款后自主决定是否同意。

一、线上诊疗适用范围与禁止情形告知

（一）可开展线上诊疗的情形

根据《互联网诊疗监管细则（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》规定，本机构仅对符合以下条件的就诊者提供线上诊疗服务，满足全部条件的情况下方可提交服务申请：

1.复诊患者：您所咨询的疾病为已经本机构或其他实体医疗机构明确诊断的常见病、慢性病，且您能提供3个月内由实体医疗机构出具的、加盖有效印章的门诊/住院病历、诊断证明、检验检查报告等完整就诊资料；属于慢性病长期随访的患者，就诊资料有效期可放宽至6个月，且此前已在本机构完成线下首诊并建立连续健康档案。

2.部分首诊咨询：仅限病情简单、症状明确且无急危重症指征的普