富血小板血浆采集同意书.docx

富血小板血浆采集同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________

病案号/ID号：___________

采集日期：______年____月____日

一、受试者/供者基本信息

项目

内容

姓名

____________________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号

____________________________________

联系电话

____________________紧急联系人：________________联系电话：________________

现住址

______________