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护理记录皮肤破损范文

2024-03-1508:15床号：12姓名：李桂英性别：女年龄：72岁住院号：2400187诊断：2型糖尿病伴周围神经病变、脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）、低蛋白血症、骶尾部压力性损伤

入院评估：患者因“发现血糖升高22年，左侧肢体活动不利3年，骶尾部皮肤破溃1周”由家属轮椅推送入院。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压132/76mmHg，随机血糖11.8mmol/L。营养风险筛查（NRS2002）评分5分，Braden压力性损伤风险评分9分（感知能力2分、潮湿程度2分、活动能力1分、移动能力1分、营养摄取1分、摩擦力和剪切力2分），属于极高危人群。

皮肤专科评估：全身皮肤干燥，弹性差，左下肢胫前可见散在褐色色素沉着，双侧足背动脉搏动减弱。骶尾部可见一5.2cm×3.8cm×0.6cm皮肤破损，创面基底75%为红色肉芽组织，20%为黄色腐肉，5%为黑色坏死组织，创面边缘不规则，周围皮肤红肿范围约2.1cm，触之皮温升高，创面有少量黄色脓性分泌物，伴轻微腥臭味，疼痛数字评分（NRS）4分。左侧坐骨结节处可见一2.1cm×1.7cm×0.2cmⅡ期压力性损伤，创面为浅表破溃，基底呈粉红色，无明显渗出，周围皮肤无红肿，NRS评分2分。左足跟部可见1.8cm×1.5cmⅠ期压力性损伤，皮肤完整，呈暗紫色，压之不褪色，触之