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护理记录单操作说明

一、护理记录单核心定义与应用范畴

护理记录单是护理人员对患者入院至出院全周期护理过程的客观、真实、连续书面记录，是医疗文书的核心组成部分，兼具临床诊疗参考、护理质量评估、医疗纠纷举证、护理科研数据支撑四大核心属性。本操作说明适用于各级各类医疗机构门急诊、住院部、手术室、重症监护室（ICU）、新生儿科、精神科等所有护理单元的纸质/电子护理记录单填写、审核、归档全流程操作。

依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》相关要求，护理记录单需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则，所有操作需符合医疗文书法律效应要求，禁止任何形式的伪造、篡改、隐匿、损毁记录。

二、护理记录单分类与适用场景

（一）通用类护理记录单

1.入院护理评估单：适用于所有新入院患者，需在患者入院后2小时内完成急诊患者、4小时内完成普通患者、8小时内完成老年/危重/特殊患者的填写，内容涵盖基本信息、生命体征、既往病史、过敏史、身体评估、自理能力、跌倒/压疮/坠床等风险筛查结果。

2.体温单：全住院患者通用，按频次记录体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、身高、排便次数等基础生理指标，常规患者每日测量2次体温（6:00、14:00），新入院患者3日内每日测量3次（6:00