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患者拒绝检查知情同意书

本人______（患者姓名），性别______，年龄______周岁，身份证号码________________________，本次就诊类型：□门诊□住院□急诊，门诊号/住院号/急诊号________________________，联系地址：________________________，联系电话：________________________。若患者本人无法签署本知情同意书，委托代理人信息如下：代理人姓名______，性别______，年龄______，身份证号码________________________，与患者关系：□配偶□父母□子女□其他近亲属□法定监护人□委托授权人，联系电话：________________________，联系地址：________________________。经治医疗机构：______医院______科室，经治医师姓名：______，医师执业证书编号：________________________。

经治医师已结合本人本次就诊的主诉、临床症状、体格检查结果、既往病史、外院就诊资料等信息，完成初步病情评估，明确告知本人目前的病情为：________________________________________________（初步诊断/印象诊断填写处），该疾病目前可能存在的进展风险、潜在合并症已