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患者使用自备药品责任书

为规范医疗机构诊疗行为，保障患者医疗安全，明确医患双方在患者使用自备药品过程中的权利、责任与义务，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《药品流通监督管理办法》等现行法律法规、部门规章及临床诊疗规范要求，医患双方经充分沟通、平等协商，就患者本次诊疗过程中使用自备药品事宜，自愿签订本责任书，共同遵守以下全部条款：

一、自备药品的定义与适用范围

本责任书所指自备药品，是指患者本人、患者法定监护人、授权委托人自行从本次就诊医疗机构药房以外的任何渠道采购、获取，或从本院其他科室、门诊开具未经过本次治疗主管医师、药师审核备案，需要在本次住院治疗、门诊诊疗、留观治疗、操作处置过程中使用的各类药品，包括但不限于口服药、注射剂、外用制剂、生物制品、中药制剂等，不含患者入院前长期规律服用、入院后经主管医师评估、药师审核备案同意继续服用的慢性病常规基础用药（该类药物如需调整品种也需要重新审核并适用本责任书约定）。

根据我国现行医疗管理规范，医疗机构及医护人员原则上不建议、不允许患者在诊疗过程中使用自备药品，仅在符合以下全部条件的特殊情形下，经患者主动提出申请、主管医师评估病情需要、药师审核用药适宜性通过后，才可酌情同意使用自备药品，具体适用情形包括：

1.患者本次病情治疗必需该药品，本院药房无该药