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三级医院评审自评报告

本次自评严格对照《三级综合医院评审标准（2022年版）》及所属省份发布的实施细则要求，覆盖功能定位、医疗质量安全、服务能力、运营管理、党建引领5个核心维度共183项量化条款、42项国家重点监控指标，成立由党委书记、院长任双组长的自评工作领导小组，下设医疗质量、院感管理、药事管理、护理管理、运营管理、党建行风、后勤安全7个专项工作组，历经2个月的资料梳理、现场核查、个案追踪、数据校验，累计梳理核心工作台账327册，抽查在架病历1260份、归档病历890份，访谈医护人员、行政后勤人员及就诊患者共412人次，最终自评整体条款符合率达97.2%，其中核心强制性条款符合率100%，42项重点监控指标全部达到国家要求阈值。

评审周期内，医院严格落实三级公立医院功能定位，重点承担区域内急危重症和疑难复杂疾病诊疗、医学人才培养、医学科研创新、公共卫生应急等核心职责，2023年病例组合指数（CMI）达1.67，较2021年的1.32提升26.5%，三四级手术占比达61.8%，较2021年的42.1%提升19.7个百分点，其中涉及多系统、多器官的疑难复杂三四级手术占三四级手术总量的72.3%，2021-2023年累计完成IV类高风险手术2137台，手术成功率达98.2%，诊疗能力覆盖全部三级综合医院必备诊疗技术目录，其中经导管主动脉瓣置换术、脑深部电刺激术、嵌合抗原受体T细胞（C