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基孔肯雅热蚊传聚集性病例流行病学调查表

1基本调查信息

调查编号：□□□□□□-YYMMDD（前6位为行政区划代码，后6位为调查完成日期）

调查起始日期：____年____月____日调查完成日期：____年____月____日

调查承担单位：____________________________________

调查负责人：____________联系电话：____________参与调查人员：________________

疫情报告单位：____________疫情报告日期：____年____月____日

首例病例：姓名____发病日期：____年____月____日诊断日期：____年____月____日诊断类型：□输入性□本地感染

末例病例：姓名____发病日期：____年____月____日诊断日期：____年____月____日诊断类型：□输入性□本地感染

聚集性疫情判定依据：14天内涉疫区域累计报告病例____例，符合《国家基孔肯雅热防控方案（2020版）》聚集性疫情定义（14天内同一相对集中场所出现2例及以上本地关联病例）：□是□否；符合暴发定义（14天内同一疫点出现5例及以上病例）：□是□否

病例分类统计：实验室确诊____例临床诊断____例无症状感染者____例重症病例____例死亡____例

1.1涉疫区域基本概况