基孔肯雅热重点病例流行病学调查表.docxVIP

基孔肯雅热重点病例流行病学调查表

一、病例基本识别信息

1.病例编号：□□□□□□-□□□□-□□（前6位行政区划编码，中间4位年份，最后2位病例序号）

2.报告类型：□常规报告□聚集性疫情报告□突发公共卫生事件报告

3.病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例

感染来源分类：□输入性病例（境外输入/境内其他省份输入）□本地感染病例□输入关联本地续发病例□不明来源本地病例

4.姓名：__________性别：□男□女□其他出生日期：______年____月____日年龄：______岁（月龄______月）身份证号：____________________

5.民族：__________职业：□党政机关公务员□企事业单位职员□工人□农民□牧民□渔民□商服务业人员□教师□学生□幼托儿童□医务人员□海关检疫人员□航空/运输从业人员□导游□跨境货运司机□离退人员□无业人员□其他__________

6.工作单位名称：____________________单位地址：____________________联系电话：____________________

7.现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______小区（组）______栋__