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基孔肯雅热重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例识别编码

国标地区代码：□□□□□□病例编号：________________传染病报告卡编号：________________全民健康保障信息系统病例ID：________________

2.人口学基本信息

姓名：________________性别：□男□女□未明确出生日期：______年____月____日年龄：______岁______个月（出生日期不详时填写）民族：______职业：□农林牧渔劳动者□工人□干部职员□商业服务人员□医务人员□教师□学生□托幼儿童□离退休人员□家务及待业□其他______具体工种/职务：________________（如为医务人员请填写科室：________________）

现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号________联系电话：________________户籍地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号________工作单位/就读学校全称：________________单位/学校地址：______省______市______