1. 您所在位置：
  2. 网站首页
  3. 文档分类
  4. 医药卫生
  5. 基础医学

患者120转诊知情同意书.docx

患者120转诊知情同意书.docx

    患者120转诊知情同意书

    一、转诊基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    性别联系电话

    年龄居住地址初步诊断

    身份证号目前病情分级转出医疗机构名称

    □一级（急危症）□二级（急重症）□三级（急症）□四级（非急症）

    联系人及电话拟转入医疗机构名称

    联系人及电话转诊发起时间

    年月日时分

    预计转运时长转运车辆类型

    分钟□普通急救车□负压急救车□监护型急救车□特种急救车（如新生儿转运车、胸痛转运专用车）

    随车医护人员

    医师：护士：驾驶员：其他人员：

    1.转出机构诊疗局限性说明

    本次转诊经转出医疗机构主治医师及以上职称人员评估确认，患者当前病情超出转出机构诊疗能力范围：

    诊疗设备

    您可能关注的文档

    最近下载

    文档评论（0）

    1亿VIP精品文档

    更多 >

    相关文档

    更多 >