医疗卫生行业临床部专员病历书写规范手册（执行版）.docx

医疗卫生行业临床部专员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历是医疗活动的重要记录载体，其书写质量直接关系到医疗质量和安全。那么，病历书写应遵循哪些核心原则？

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观性要求记录必须基于临床事实，不可主观臆断；真实性强调内容必须与诊疗过程相符，不得伪造或篡改；准确性体现在诊断名称、用药剂量、手术操作等细节的精确记录，误差率应控制在专业允许范围内（如用药剂量误差5%）；及时性则要求关键信息（如危急值记录、手术记录）在规定时限内完成书写，通常应在事件发生后24小时内完成初稿；完整性则意味着必须涵盖病