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患者拒绝PICC静脉置管术知情同意书

一、医疗背景及置管建议说明

（一）患者基础病情评估

1.患者基本诊疗信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________科室：__________床号：____

诊断：________________________________________________________________________________

目前治疗周期预估：□短期治疗（7天）□中期治疗（7-30天）□长期治疗（30天）

当前静脉通路状况：□外周静脉条件差（穿刺难度等级：□轻度□中度□重度，近3天外周静脉穿刺失败≥3次）□需持续输注刺激性药物□需长期静脉给药□其他：________________________________

2.治疗用药风险评估

经主管医师、静脉治疗专科护士联合评估，患者当前及后续治疗中需使用的药物/治疗操作存在以下静脉损伤风险：

发泡剂类药物：包含蒽环类化疗药（多柔比星、表柔比星等，外渗后组织坏死发生率达85%-95%）、长春碱类化疗药（长春新碱、长春瑞滨等，外渗后溃疡迁延不愈风险达70%以上）、甘露醇（高渗性，20%甘露醇渗透压为1098mOsm/L，外渗后局部组织水肿、坏死发生率为12%-18%）、多巴胺等血管活性药物（外渗后局部缺血坏死发生率为5%-10%）；