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外阴手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

临床诊断：________________________拟定手术名称：________________________

拟行手术日期：______年____月____日手术医师：__________麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉全麻□椎管内麻醉□其他：______

一、术前告知

1.病情与手术必要性说明

经专科查体、影像学/实验室检查评估，您目前所患疾病为______，符合外阴手术指征：①保守治疗（药物、物理治疗等）无效或疗效不佳，疾病已对您的生活质量、生理功能造成明确影响；②病灶存在恶变风险、持续进展可能导致邻近器官（尿道、阴道、肛门）功能受损或感染扩散；③因先天性发育异常、外伤后畸形或aesthetic需求需通过手术矫正外观、恢复正常解剖结构。

目前国内外临床数据显示，该类手术对您的疾病治疗有效率为82%-95%（因具体术式、病情严重程度存在差异）：如外阴良性病灶切除术治愈率可达95%以上，外阴整形术功能改善满意度为85%-90%，外阴上皮内病变切除术术后复发率控制在10%以下，均属于临床成熟常规术式。

2.术前准备要求

您需在术前完成以下准备，否则可能增加手术风险、推迟手术时间：

（1）检查准备：已完成血常规、凝血功能、传染病四项（