原创力文档拒绝诊疗知情同意书
一、主体信息确认
（一）患者基本信息
姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁
身份证号：__________________________病案号：__________________________
就诊科室：__________床位号：__________入院/就诊日期：__________年______月______日
目前诊断：____________________________________________________________________
（二）告知医师信息
姓名：__________职称：□住院医
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