居家慢病监测配套诊疗方案.docx

居家慢病监测配套诊疗方案

一、方案适用范围与核心原则

（一）适用范围

本方案适用于年龄≥18岁，确诊原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、稳定性冠心病四类常见慢性疾病，病情稳定可居家长期管理的患者；也适用于上级医院急性期治疗后转回社区居家康复的慢病患者。本方案整合居家监测、分级响应、诊疗干预、长期管理全流程，为居家慢病管理提供标准化操作依据。

（二）核心原则

1.预防优先原则：以常态化居家监测为核心，早期发现指标异常与病情变化，提前干预，降低急性并发症与住院风险。根据国家慢病中心2023年公开数据，规范居家监测的慢病患者急性住院率较未规律监测者降低42.7%，单次平均住院费用