口腔种植修复治疗知情同意书.docx

口腔种植修复治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：____年龄：____病历号：____________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□药物过敏：__________□材料过敏：__________□其他：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□骨质疏松症□自身免疫病□血液系统疾病□恶性肿瘤病史□头颈部放疗史□长期服药史（药物名称：_____________