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口腔科洁牙知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

____________________岁

联系电话

____________________

身份证号

____________________（可选）

就诊卡号

____________________

主诉

□常规口腔保健□牙龈出血□口腔异味□牙周检查发现牙结石□正畸/修复前准备□其他：________

过敏史

□无□有：□局麻药物（具体：________）□抗生素（具体：________）□其他药物/材料：________

既往病史

请在符合的项目前打√：

□无系统病史□高血压（最高血压：____/____mmHg，是否规律服药：□是□否）

□糖尿病（空腹血糖：____mmol/L，是否规律服药：□是□否）

□血液系统疾病：□血友病□血小板减少性紫癜□白血病□其他：________

□心脏疾病：□冠心病□心脏起搏器植入史□心脏瓣膜置换史□心律失常□其他：________

□传染性疾病：□乙型病毒性肝炎□丙型病毒性肝炎□梅毒□艾滋病□活动性肺结核□其他：________

□口腔颌面部放射治疗史□妊娠/备孕期/哺乳期□长期服用抗凝药物（阿司匹林、华法林、氯吡格雷等，是否停药：□是□否，停药时长：____